Entri Populer

Selasa, 24 Mei 2011

Karsinoma Serviks

BAB I

PENDAHULUAN


Carcinoma cervix uteri atau yang juga sering disebut kanker serviks atau juga kanker mulut rahim merupakan tumor ganas gynekologi yang masih menduduki peringkat pertama di Indonesia dan menduduki peringkat kedua penyebab kematian pada wanita yang menderita kanker. Kejadian kanker seviks sangat tinggi di negara berkembang ( 20- 30%), di Asia Pasifik hampir tiap empat menit wanita meninggal karena kanker serviks, sementara di Negara barat hanya 4- 6 %.


Sementara menurut data Globocan (2002) setiap menit ada satu kasus baru di dunia, setiap dua menit satu kasus meninggal di dunia, setiap hari 40 kasus baru kanker mulut rahim terjadi di Indonesia, dan setiap hari 20 kasus meninggal dunia di Indonesia. Banyak pendapat yang mengatakan hal ini dikarenakan kesadaran yang kurang untuk melakukan deteksi dini terutama di negara berkembang, termasuk Indonesia.
Diagnosis tumor ganas pada serviks uteri tidaklah sulit, apalagi kalau tingkatannya sudah agak lanjut. Yang menjadi persoalan ialah bagaimana mendeteksi sedini mungkin, yakni waktu tumor masih prainvasif.
Pencegahan primer sulit dilakukan karena sebab biologis kanker servix belum diketahui, yang bisa dilakukan adalah menghindari faktor eksogen / ekstrinsik yang memberi resiko mengidap kanker leher rahim. Sedangkan pencegahan sekunder yang dapat menghindarkan seorang wanita dari karsinoma servix yakni dengan pemeriksaan sitologi ( pap smear ), kolposkopi, servikografi, IVA ( Inspeksi Visual Asam Asetat ), atau juga pemeriksaan HPV- DNA.

Karena kanker serviks adalah salah satu jenis kanker yang paling dapat dicegah dan paling dapat disembuhkan dari semua jenis kanker, asalkan diketahui pada stadium dini maka diharapkan kita sebagai dokter mampu mendiagnosis sejak dini, atau juga mengarahkan pasien untuk memiliki kesadaran melakukan pemeriksaan, lebih jauh lagi, mampu melakukan tes sederhana untuk screening atau diagnosa awal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA


II. A UTERUS

Uterus terletak di pelvis mayor, antara kandung kencing di depan dan rektum di sebelah belakang , ditutupi oleh dua lembar peritoneum, yang disebelah kanan dan kiri membentuk ligamentum latum. Lipatan peritoneum di sebelah depan disebut plika vesicauterina, sedangkan di sebelah belakang membentuk kantong yang disebut excavation uterorectalis ( cul de sac ) atau cavum douglasi.
Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah peer ( sedikit gepeng ) dengan panjang 7- 7,5 cm, lebar di tempat yang paling lebar 5,25 cm, dimana uterus itu sendiri terdiri dari korpus uteri ( 2/3 bagian atas ) dan serviks uteri ( 1/3 bagian bawah ). Kedua bagian ini dipisahkan oleh suatu penyempitan yang disebut isthmus, dimana pada waktu hamil isthmus ini membentuk bangunan yang disebut segmen bawah rahim.

Serviks uteri merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus yang terletak di bawah isthmus, di anterior batas atas serviks adalah os interna, terletak kurang lebih setinggi pantulan peritoneum pada kandung kemih. Berdasarkan perlekatannya pada vagina, serviks terbagi atas segmen vaginal dan supravaginal. Permukaan posterior segmen supravaginal tertutup peritoneum. Di bagian lateral serviks menempel pada ligamentun kardinale, dan di bagian anterior dipisahkan dari kandung kemih yang menutupinya oleh jaringan ikat longgar. Os eksterna terletak pada ujung bawah segmen vaginal serviks, yaitu portio vaginalis.


Hal yang penting untuk diketahui mengenai serviks uteri, berkaitan dengan kanker serviks adalah histology dari epitel di serviks uteri, dimana terdapat zona transisi yang disebut Squamo- Columnar Junction ( SCJ ).

Epitel yang melapisi ektoserviks ( porsio ) adalah epitel squamous complex atau epitel gepeng berlapis, sedangkan endoserviks dilapisi epitel kuboid atau silindris bersilia. Pada wanita muda ( < 35 th ), SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedangkan pada wanita yang berumur > 35 th, SCJ ini berada di dalam kanalis serviks.

II. B KANKER SERVIKS ATAU KANKER LEHER RAHIM
Kanker leher rahim adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah leher rahim (serviks), yaitu suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dan liang senggama (vagina).
Merupakan salah satu jenis kanker yang dapat dicegah dan paling dapat diobati atau disembuhkan asalkan diketahui pada stadium dini, dan juga merupakan kanker urutan kedua terbanyak pada perempuan di dunia. Dialami > 1,4 juta wanita dan sering dalam keadaan terlambat, > 460.000 kasus per tahun dan fatal karena menyebabkan kematian pada 50 % kasus.

II. B. 1. ETIOLOGI DAN PREDISPOSISI
Sebab langsung penyebab kanker serviks belum diketahui, namun ada beberapa faktor predisposisi yang diduga kuat menjadi pemicu ( triger factor terjadinya kanker serviks, yaitu :
a. Infeksi virus HPV ( Human Papiloma Virus ) 16 dan 18 yang onkogenik pada saluran reproduksi perempuan
b. Menikah dan melakukan hubungan seksual pertama pada usia muda (< 20 th )
c. Multiparitas ( banyak anak )
d. Promiskuitas ( sering berganti- ganti pasangan ), ditambah lagi dengan pria yang tidak melakukan cicumcici ( sunat )
e. Gangguan sistem kekebalan tubuh
f. Hygiene buruk, kondisi sosial ekonomi rendah, kurang gizi
g. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamidia yang menahun
h. Merokok
i. Teori baru ( masih dalam penelitian ) mengatakan ada kaitannya dengan sperma
II. B. 2. PATOFISIOLOGI
• Tahap I : proses inisiasi (adanya bahan2 pencetus timbul proses penyakit kanker)
• Tahap II : proses promosi (perubahan sehingga timbul permulaan kanker
• Tahap III : Tahap progresif (pertumbuhan tumor)
II. B. 3. GAMBARAN KLINIS
Pada awalnya ( yang disebut lesi pra kanker ) tidak ditemukan gejala atau asimptomatis, sehingga tidak akan terdeteksi kecuali wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul atau yang lain. Gejala biasanya baru muncul setelah terjadi keganasan, hal inilah yang menjadi penyebab mengapa sering perempuan datang sudah dalam kondisi yang buruk.
Pada saat ini ( keganasan ) dapat timbul gejala :
 gangguan menstruasi,
 perdarahan pervaginam setelah senggama,
 leukorhea atau keputihan dan keluar cairan berbau, berwarna kekuningan juga bercampur darah
Dan jika berkembang terus menjadi lebih ganas, maka dapat timbul gejala nyeri panggul, punggung dan tungkai, keluar air kemih dan tinja dari vagina akibat terbentuknya fistel rectovaginal dan vesikovaginal.

II. B. 4. DIAGNOSA
a. IVA (Inspeksi Visual dengan Aplikasi Asam Asetat )
Adalah pemeriksaan mikroskopis terhadap sel- sel yang diperoleh dari apusan leher rahim dengan menggunakan asam asetat.
Kelebihan :
 Akurasi tes IVA pada beberapa penelitian terbukti cukup baik
 Sensitivitas setara dengan pap smear untk mendeteksi lesi derajat tinggi, bahkan bisa dikatakan lebih sensitiv dibanding pap smear
 Pelatihan IVA untuk tenaga medis lebih cepat dan sederhana dibandingkan sitoteknisi
 Hasil pemeriksaan dapat segera diketahui
 Biaya murah dan sederhana
 Dapat dikerjakan pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas
 Dapat dikerjakan kapan saja, tidak memerlukan persiapan pasien
Kekurangan :
 Spesifisitas lebih rendah dari tes Pap Smear ( positif palsu lebih tinggi )
 Kemampuan yang amat terbatas untuk mengetahui lesi endoserviks
b. Pap Smear
Adalah pemeriksaan mikroskopis terhadap sel- sel yang diperoleh dari apusan leher rahim
Kelebihan :
 Sampel yang diperoleh lebih memuaskan :
 Pada preparasi secara konvensional à sebagian sel leher rahim tertinggal pada sikat à hasil negatif palsu
 Pada preparasi berbasis cairan, semua sel leher rahim terkumpul dalam tabung berisi cairan (95% vs 20-30%)
 Preparat (obyek yang diperiksa) lebih jelas dan hasil lebih akurat
 Sel dan faktor pengganggu dipisahkan
 Lapisan sel pada slide tidak bertumpuk
 Preparat lebih jelas
 Hasil pemeriksaan lebih akurat
 Tidak menimbulkan rasa nyeri
Kekurangan:
 Lebih rumit dibandingkan IVA test
 Memerlukan biaya yang lebih besar


c. Servikografi
Adalah pemeriksaan dengan melakukan pembesaran foto serviks dengan alat khusus ( serviskop ) setelah dipulas dengan asam asetat 3 %.
d. Kolposkopi
Adalah pemeriksaan dengan melihat kondisi leher rahim secara langsung dengan menggunakan alat yang disebut kolposkop
Keuntungan ; dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah untuk melakukan biopsy.
Kelemahan ; hanya dapat memeiksa daerah yang terlihat saja yaitu porsio, sedang kelianan pada skuamosa columnar junction dan intra servikal tidak terlihat.


e. Biopsi
Adalah pengambilan sampel jaringan leher rahim untuk kemudian diperiksa di bawah mikroskop
f. Pemeriksaan HPV DNA
Adalah Pemeriksaan molekuler dengan metode “hybrid capture” untuk mendeteksi adanya DNA Human Papiloma Virus tipe “high risk” pada sampel yang diambil dari serviks. Ada 13 jenis HPV tipe “high risk” yang dapat dideteksi yaitu 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Namun yang berkaitan secara langsung dengan kanker serviks adalah HPV 16 dan 18.


II.B. 5.KLASIFIKASI
Klasifikasi pertumbuhan sel kankers serviks :
Mikroskopis

1.Displasia
Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagaian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada dua pertiga epidermihampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu.
2.Stadium karsinoma insitu
pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamosa. Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks.
3.Stadium karsinoma mikroinvasif.
Pada karksinoma mikroinvasif, disamping perubahan derajat pertumbuhan sel meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik danhanya ditemukanpadaskriningkanker.
4.Stadium karsinoma invasif
Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel bervariasi. Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametriumdankorpusuteri.
5.Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudahnekrosisdanperdarahan.
Pertumbuhan endofilik, biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh progesif meluas ke forniks, posterior dan anterior ke korpus uteri dan parametrium.
Pertumbuhan nodul, biasanya dijumpai pada endoserviks yang lambatlaun lesi berubahbentukmenjadiulkus.
Markroskopis
1. Stadium preklinis
Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronik biasa
2. Stadium permulaan
Sering tampak sebagian lesi sekitar osteum externum
3. Stadium setengah lanjut
Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir porsio
4. Stadium lanjut
Terjadi pengrusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah.

II.B. 6. PENYEBARAN
Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju tiga arah, yaitu:
 Ke arah forniks dan dinding vagina
 Ke arah korpus uteri
 Ke arah parametrium dan pada tingkat lanjut menginfiltrasi septum rectovaginal dan kandung kemih
II. B. 7. PENCEGAHAN
Primer :
• Imunisasi HPV dan
• Edukasi ( Hindari faktor resiko ),
• juga pola hidup sehat ( termasuk di dalamnya konsumsi nutrisi pencegah kanker / antioksidan ).
Sekunder :
• Deteksi dini
Jika berusia kurang dari 21 tahun:
Skrining dilakukan 3 tahun setelah hubungan seksual pertama, apabila hasilnya normal selanjutnya dilakukan setahun sekali
Jika berusia antara 21-30 tahun:
Skrining dilakukan setiap tahun atau sesuai dengan saran Dokter apabila terdapat hasil yang tidak normal
Jika berusia diatas 30 tahun :
Pemeriksaan dilakukan setiap tahun dan dianjurkan selain Pap smear adalah HPV DNA, karena pada usia diatas 30 tahun risiko infeksi HPV menetap (persisten) meningkat.
• Deteksi petanda tumor
Petanda tumor adalah zat-zat yang secara khusus diproduksi oleh sel kanker dan dilepaskan ke dalam darah atau cairan tubuh dalam jumlah yang dapat dideteksi. Antigen sebagai petanda tumor ini dapat diukur dengan pemeriksaan imunologik dan secara hipotetik kadarnya sebanding dengan populasi sel ganas atau besarnya massa tumor. Sampai batas tertentu, petanda tumor ini dapat dipakai untuk penapis diagnosis, penentuan prognosis, penentuan stadium dan klasifikasi tumor.
Sintesis dan Sekresi Petanda Tumor. Petanda tumor merupakan produk sel-sel tubuh sebagai respons terhadap proses keganasan. Setelah disintesis dan diproduksi, petanda tumor ini akan dilepaskan ke dalam peredaran darah, cairan dan jaringan tubuh sehingga secara kuantitatif (biokimiawi maupun imunokimiawi) kadarnya dapat diperiksa.
Kegunaan Petanda Tumor. Dengan perkembangan metodologi pemeriksaan dan makin spesifiknya antibodi monoklonal yang dipakai, dewasa ini telah banyak petanda tumor yang ditemukan. Petanda tumor ini dapat digunakan untuk:
1. Deteksi dini atau uji saring untuk kanker primer

2. Diagnosis

3. Menentukan tingkat keganasan sebelum dilakukan terapi

4. Deteksi adanya kekambuhan dan metastasis

5. Evaluasi prognosis

6. Pemantauan respons terhadap terapi
Waktu Pemeriksaan Petanda Tumor. Dewasa ini pemeriksaan petanda tumor telah diterima secara luas sebagai piranti yang sangat penting untuk pemantauan terapi maupun untuk menentukan adanya kekambuhan.
Untuk memperoleh hasil yang optimal pada penggunaan petanda tumor, maka pemeriksaan harus ditentukan tepat waktu secara klinis dan diperiksa dengan memakai metode yang mempunyai koefisien variasi (KV) yang cukup kecil, sehingga pada waktu diagnosis maupun pemantauan terapi, dimana diperlukan pemerikasaan secara seri, dapat diandalkan artinya kenaikan atau penurunan hasil dapat menggambarkan keberhasilan terapi atau menunjukkan adanya kekambuhan dan bukan karena variasi hasil pemeriksaan itu sendiri.
Pemeriksaan pertama harus dilakukan sebelum operasi atau sebelum terapi dimulai dan pemeriksaan berikutnya harus dilakukan sebelum penderita meninggalkan rumah sakit. Sebab penanganan selanjutnya tergantung dari hasil pemeriksaan ini.
Jenis Petanda Tumor adanya keterbatasan sensitivitas dan spesifitas petanda tumor menyebabkan orang berusaha meningkatkannya dengan menggunakan kombinasi petanda tumor (panel petanda tumor) dan banyak penelitian telah membuktikan adanya peningkatan sensitivitas dengan kombinasi ini.
Disamping itu interpretasi petanda tumor tunggal amat sulit, mengingat fakta bahwa pada tipe histologik yang berbeda maupun organ yang berbeda, suatu tumor bervariasi dalam mengeluarkan produknya atau yang berkaitan dengan proses keganasan.
II. B. 8. TERAPI
Terapi kanker serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara histologis dan sesudah dilakukan perencanaan yang matang. Dimana pengobatannya ditentukan oleh berat ringannya penyakit atau stadium dari penyakit.
Untuk stadium awal, tindakan operasi merupakan pilihan pertama. Pilihan pengobatan yang lain berupa terapi penyinaran, terapi biologis dan kemoterapi, yang dilakukan pada kasus- kasus yang sudah lanjut. Pada beberapa kasus mungkin juga dilakukan histerektomi, yaitu suatu prosedur untuk mengangkat rahim secara total.
Selain pemilihan cara pengobatan berdasarkan berat ringannya penyakit, juga harus diperhatikan efek samping dari masing- masing cara pengobatan. Terapi penyinaran misalnya, dapat menyebabkan iritasi pada vagina dan rektum, kerusakan pada kandung kemih dan terganggunya fungsi indung telur.
Kemoterapi dapat menyebabkan terjadinya kerontokan rambut, gangguan pencernaan, mudah mengalami infeksi, dan perdarahan.
Terapi kanker serviks terdiri dari :
a. Pembedahan
Histerektomi total pada stadium 1A1 dan 1A2 bila fungsi organ tidak diperlukan lagi sekaligus pengangkatan puncak vagina. Histerektomi radikal limfadenektomi pelvik bilateral dilakukan pada stadium 1B dan IIA.
b. Radioterapi
Radioterapi pada karsinoma serviks dibedakan atas tujuan kuratif dan paliatif. Tujuan pengobatan kuratif ialah mematikan sel-sel ganas pada serviks uteri dan yang menjalar pada jaringan parametrium serta kelenjar getah bening pelvis dengan tetap mempertahankan keutuhan jaringan sehat disekitarnya.
c. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang bersifat adjuvant atau paliatif. Sel yang aktif membelah dengan fraksi pertumbuhan besar akan lebih sensitif terhadap obat-obatan sitostatika daripada tumor dengan fraksi pertumbuhan yang kecil. Obat-obatan sitostatika bekerja pada salah satu atau beberapa fase dari siklus sel sehingga memerlukan pengobatan yang berulang.
Thigpen dkk (1981), Bonomi dkk (1985) melaporkan mengenai penggunaan kemoterapi tunggal pada karsinoma serviks yang rekuren dimana didapatkan adanya respon perbaikan sebesar kira-kira 30% (dikutip dari Moris M). Sedangkan Belinson dkk (1989), Carlson dkk (1984), Jobson dkk (1984) melaporkan bahwa kemoterapi kombinasi akan menambah perbaikan respon kemoterapi dibandingkan pemakaian kemoterapi tunggal dalam hal ini Cisplatin saja.
Penggunaan Cisplatin yang dikombinasi dengan obat kemoterapi lainnya akan memberikan perbaikan respon sebesar 30-50%. Vogh dkk (1980) melaporkan adanya respon perbaikan sebesar 77% dengan kombinasi pemakaian Mitomycin-C, Vincristin, Bleomycin dan Cisplatin.
.II. B 9 ANGKA KETAHANA HIDUP 5 TAHUN
T1S  Hampir 100%
T1  70- 85 %
T2  40-60 %
T3  30-40 %
T4  < 10 %

BAB III
KESIMPULAN

Kanker serviks adalah masalah yang serius di negara kita, bukan karena keganasannya, namun sering karena keterlambatan dalam diagnosisnya. Karena itu perlu disosialisasikan lagi mengenai program deteksi dini kanker servik, karena hanya dengan cara ini kita bisa menurunkan angka kematian karena kanker servik.
Melakukan skrining secara berkala pada usai tertentu dapat membantu mengurangi angka kejadian di negara kita. Karenanya kita sebagai dokter, terutama dokter umum yang akan banyak menangani di masyarakat perlu mengetahui hal ini secara mendalam.


DAFTAR PUSTAKA
s

• Cuningham, FD et all, 2005. Williams Gynekologi. Edisi 21.
• Eka, Rina, dr. Kanker Serviks.
• Prawiroharjo, sarwono. Ilmu Kandungan. 2005. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
• Pitkin, Joan and Peattie Alison. Obstetrica and Gynaecology. An Ilustrated Colour Text.2003. Churchill Livingstone.
• Moegni, E. M (2005 ) ” Peran Servikografi sebagai upaya meningkatkan akurasi tes pap dalam deteksi dini lesi prakanker serviks ”
• Norwitz, Errol. Obstetrics and Gynecology at a Glance. Oxford, 2001.
• Octaviyanti, Dwiana dr Sp OG. Berbagai teknik deteksi dini kanker leher rahim dan payudara. Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI. 2009.
• www. Kankerskrrening.gov.au

Tidak ada komentar:

Posting Komentar